学号

身份证号

所属学院/专业/年级

掌握何种外语

外语等级

手机

电子邮箱

家庭住址

紧急联系人姓名、关系及联系方式

拟申报短期交流项目名称

拟出访时间

年 月 日-- 年 月 日

个人简历

(大学起的学习培训经历，出国游学经历及专业方面奖惩情况)

声明：

本人已仔细阅读并了解该项目相关要求，清楚并愿意承担出国费用及在外期间的风险，此次出国已告知并征得父母同意。

签字： 年 月 日

所属学院意见

辅导员

绩点：

年级综合成绩排名：

签字：

联系电话：

年 月 日

二级

学院

（是否同意推荐）

签字：

盖章：

年 月 日