西安体育学院参保职工门诊特殊慢性病、
特殊检查、特殊治疗管理暂行办法
根据陕西省劳动和社会保障厅关于《陕西省省直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》（陕劳社
[2005]144
号）
及相关配套文件规定
，结合学院实际情况特制定此暂行办法。
门诊特殊慢性病管理办法
一、门诊特殊慢性病病种范围：
1、
原发性高血压病；
2
、冠状动脉硬化性心脏病；
3
、动脉硬化性脑梗塞
后遗症；
4
、脑栓塞后遗症；
5
、脑出血后遗症；
6
、慢性再生障碍性贫血；
7
、风湿性心脏病；
8
、糖尿病；
9
、肝硬化（失代偿期）；
10
、慢性阻塞性肺病；
11
、精神分裂症；
12
、系统性红斑狼疮；
13
、帕金森病；
14
、恶性肿瘤。
二、门诊特殊慢性病的申办程序
1
、
凡既往患有上述14种慢性病的参保职工
，由本人提出书面申请，连同申报病种的住院病历复印件、门诊病历和辅助检查报告单原件、门诊抢救病历复印件等相关资料一并送校医院计生医保科。对新发生的特殊慢性病病人可在当年申请，校医院每年进行鉴定一次。
2
、校医院成立特殊慢性病鉴定专家组，对申报门诊特殊慢性病职工的资料于每年九月集中进行鉴定一次。对不能确认的慢性病患者，由校医院指定医院复查（复查费用由患者自己负担）。补全资料后再行鉴定确认。
3
、
对符合门诊特殊慢性病诊断标准的，由校医院发给《门诊特殊慢性病专用病历》并备案，鉴定材料归档保存。
4
、门诊特殊慢性病定点医疗机构确定在西安运动创伤医院。因病情需要转诊或居住地迁移等原因需变更就诊医院的，需按校医院有关规定办理。
三、门诊特殊慢性病就诊规定
1
、享受门诊特殊慢性病患者，本人必须持《门诊特殊慢性病专用病历》挂号，在校医院指定的专职医生处就诊。无《门诊特殊慢性病专用病历》者，按全额收费处理。
2
、接诊医师须认真书写慢性病门诊病历（就诊日期、姓名、性别、年龄、症状及体征、诊断、治疗方案、处方用药量、签字等），并将化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应处，所开处方必须用医保专用处方。
3
、享受门诊特殊慢性病患者需转医院就诊的，由校医院慢性病专诊医师提出，校医院院长审核同意后，在校医院计生医保科登记盖章，方可到校外医院就诊（急诊除外）。其医药费一律凭病历、处方、发票按规定报销。
四、门诊特殊慢性病治疗用药规定
1
、接诊医师在对患慢性病病人进行治疗时，必须在《陕西省基本医疗保险药品目录》以内选择用药，对《目录》以外的药品，一律不予报销。
2
、接诊医生应坚持因病施治的原则，根据病情进行合理检查、用药、治疗，做到“人与病、病与药、药与量、量与价”四相符。并坚持“三定”原则：即定点—慢性病只能到指定的医疗机构就诊；定药—确定每种慢性病的用药范围；定量—规定治疗用量，一次就诊用药量一般为两周，最多不超过一个月，一张处方同类药品不得重复使用，抗生素类药品不得超过两种。
3
、患者使用进口药品及进口材料费用原则上不予报销，若确因病情需要必须使用的，以国内普及型同类产品价格为标准核报，超额部分由个人全部负担。
4
、凡患特殊慢性病患者，在定点医保药店购药者，须持专诊医师所开处方并在校医院医保科盖章后方可购药，否则按自费处理。
五、
门诊特殊慢性病
费用结算办法
凡特殊慢性病患者从审核批准之日起，在指定医院或指定药店所发生的符合规定的医药费用，经校医院计生医保科审核后，按以下规定结算：
1
、门诊特殊慢性病病种的患者辅助检查治疗费用一律自费。
2
、门诊特殊慢性病医疗费设立年度起付标准，并实行月和年医疗费限额标准管理（月、年限额标准见附表）。年度起付标准定为650元，凡患门诊特殊慢性病病人持购药票据（不包括检查费和治疗费）在起付标准以上，又在月和年限额标准以下部分，经校医院计生医保科统计核准，校医院院长审批，学院报销70%，个人负担30%。
3
、患多种特殊慢性病患者的月医疗费限额，在其病种最高月限额标准的基础上每月增加40元。
门诊特殊检查管理办法
一、门诊特殊检查范围：
1
、
CT
和
SPECT
（单光子发射电子计算机扫描装置）；
2
、核磁共振（
MRI
）；
3
、心脏彩色
B
超；
4
、颈颅彩色多普勒血管检查（
TCD
）；
5
、胃、十二指肠镜检查；
6
、结肠镜检查；
7
动态心电图；
8
、高压氧舱治疗；
9
、核素扫描；
10
、支气管镜检查；
11
、体外震波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；
12
、体外射频治疗重度前列腺肥大。
二、门诊特殊检查管理
1
、 参保职工因病在定点医疗机构就医，需要进行门诊特殊检查和高压氧舱、体外碎石、重度前列腺肥大射频治疗的，应持《门诊病历》和主管医师填写的门诊特殊检查、特殊治疗单，到校医院计生医保科审核登记后方可进行检查治疗（急诊除外）。
2
、参保职工在定点医院门诊进行符合规定的特殊检查，费用在150元以上的，由医院接诊医生开出检查项目申请单，校医院计生医保科同意后，方可进行检查治疗，其费用病人凭票居与检查报告单在校医院报销70%，个人自付30%。
门诊特殊治疗管理办法
一、门诊特殊治疗范围：
1
、慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析；
2
、肾移植术后服用抗排斥药；
3
、恶性肿瘤门诊放、化疗。
二、门诊特殊治疗管理
（一）门诊特殊治疗，应先由本人提出申请，并将所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件交计生医保科，校医院慢性病专家组审核后，发给《门诊特殊治疗专用病历》。
（二）门诊特殊治疗应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施的范围。慢性肾功能衰竭腹膜透析，血液透析用药仅限于促红细胞生成素、骨化三醇、低分子肝素；透析次数每两周不得超过5次。
（三）凡需要在门诊进行特殊治疗的患者，经校医院主诊医师同意，在校医院计生医保科登记后方可在指定医院进行治疗，其医疗费用凭病历、发票按规定报销。
（四）恶性肿瘤病人门诊化疗费用凭票据在校医院计生医保科审核报销70%、个人负担30%；慢性肾功能衰竭血液透析（腹膜透析）和肾移植术后服用抗排斥药的费用凭票据与治疗病历在校医院计生医保科审核并按规定报销90%，个人负担10%。
以上三项管理暂行办法从
2006
年
6
月
15
日起施行。
西安体育学院
2006
年
6
月
13
日
